טופס הצהרת בריאות – בוגרים (18+)

מתאמן/ת יקר/ה,

האימונים בסטודיו Fit-Combat נועדו כדי לעזור לך לשמור על כושרך ובריאותך, יחד עם זאת שימוש בלתי נכון במכשירי הסטודיו ו/או באימוני הסטודיו או שימוש במכשירי הסטודיו ו/או אימוני הסטודיו על ידי אדם הסובל מהפרעות/בעיות גופניות עלולים לגרום לו לנזק רב. נבקשך לקרוא בעיון את האמור לעיל ולהשיב על השאלון ב”כן” ו”לא” תוך מתן הפירוט הנדרש וללא הסתרת מידע רפואי.

    פרטי המתאמן/ת

    שם מלא (חובה)
    תעודת זהות (חובה)
    גיל (חובה)
    מספר טלפון (חובה)
    כתובת מייל (חובה)

    רקע קודם בפעילות ספורטיבית

    סוג הפעילות:
    תקופה:
    תדירות שבועית:

    שאלון רפואי

    אנא קרא/י את השאלות להלן בצורה יסודית ופעל/י לפי הנחיות אלה: א. אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א' לטופס זה היא חיובית, אז לצורך קבלתך לסטודיו יש להמציא לסטודיו גם תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון בסטודיו; הסטודיו יקבל מתאמן/ת שהמציא/ה תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה. ב. אם כל התשובות לשאלות שבחלק א' לטופס זה הן שליליות- יש למלא את ההצהרה שבחלק ב' לטופס זה ולחתום עליה. ג. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות בסטודיו, ולעדכן את רועי שכטר בכל שינוי. * השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם הרופא ולהביא תעודה רפואית שלך לפני שתתחיל להתאמן במכון כושר/בסטודיו, במיוחד אם אתה מעל גיל 45 ובכוונתך לבצע פעילות בעצימות גבוהה ואינך רגיל לעשות זאת.
    1. האם הרופא שלך אמר לך שהינך סובל/ת ממחלת לב? כןלא
    2. האם את/ה חש/ה כאבים בחזה? כןלא
    בזמן מנוחה? כןלא
    במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום? כןלא
    בזמן שאת/ה מבצע/ת פעילות גופנית? כןלא
    3. האם במהלך השנה החולפת:
    איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן/י לא- אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת). כןלא
    איבדת את הכרתך? כןלא
    4. האם רופא אבחן שאת/ה סובל/ת ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים? כןלא
    נזקקת לטיפול תרופתי? כןלא
    סבלת מקוצר נשימה או צפצופים? כןלא
    5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר:
    ממחלת לב? כןלא
    ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה) כןלא
    6. האם הרופא שלך אמר לך ב-5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? כןלא
    7. האם הינך סובל/ת ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? כןלא
    8. לנשים בהריון- האם ההיריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? כןלא

    כתב התחייבות לשנת פעילות 2023/2024

    1. התשלום הינו עבור חודש מלא כולל ערבי חג, חגים, שבתות וחוה"מ פסח. 2. התשלום מתבצע באשראי דרך אפליקציית תשלומים 'משולם' בהוראת קבע לכל שנת האימונים. 3. ביטול החוג: מתאמן/ת המפסיק/ה את אימוניו/ה מכל סיבה שהיא, עליו/ה להודיע על כך לפני סיום החודש ולגבי החודש החדש כספו יוחזר. הוראת הקבע תופסק לאחר קבלת ההודעה על ביטול, החל מהחודש העוקב. לביטול להתקשר לרועי שכטר 0544888912 או במייל royshech@gmail.com. 4. כחלק מהווי חברתי ופרסום של הסטודיו, ייתכן שתמונות/סרטונים מהאימונים יועלו למדיות החברתיות (כגון, אינטגרם/פייסבוק). נא לסמן X: מאשרלא מאשר

    הצהרה

    אני, החתום/ה מטה, מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות; אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. הריני מאשר/ת את השתתפותי ומאשר/ת את תנאי ההרשמה. ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.
    חתימה (חובה)